病院見学(オープンホスピタル)申込みフォーム

高木病院では病院見学・体験学習を実施します

対象は医学部4〜6年正及び既卒者

下記項目に必要事項を入力し「確認する」ボタンをクリックして下さい。

※ 日程調整の上、担当よりメール(もしくは電話)にてご連絡致します。

 

第1希望日

第2希望日

第3希望日

その他:

(フリー入力/[記入例] ○月○日〜○月○日の間で希望、など)
   
その他:フリー入力
 
例)山田 太郎
 
例)ヤマダ タロウ
 
 
 
- ※郵便番号を入力すると住所が自動で挿入されます
 
例)福岡県大川市酒見141-11
 
例)012-345-6789(半角数字)
 
例)sample@sample.com
 
 
 
 
 
   

見学に関しての希望・問合せ等があればご記入ください

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