人間ドック仮予約フォーム

下記項目に必要事項を入力し「確認する」ボタンをクリックして下さい。

・ご希望日・ご希望コース・予約状況などを人間ドック担当者が確認・調整し、ご連絡させていただきます。
・当院からのご連絡は、業務時間内(8:30~17:30)とさせていただきますので、ご了承願います。
(休診日および時間外に受信したものは、翌営業日の確認となります。)
・受診日決定後のキャンセル・変更は電話によるご連絡をお願いいたします。

 

予約が混み合うことがございます。
予約のお申し込みは、お早めにお願いいたします。

第1希望日

第2希望日

第3希望日

その他:

(フリー入力/[記入例] 7月中の木曜日で希望、できれば金曜日以外を希望、など)
 
補助団体名称
   
 その他のコース記入例:詳しいコースが知りたいので、パンフレット郵送希望 等
 
※内視鏡検査は追加料金が発生します
   
(フリー入力/[記入例] 追加で消化器オプションA もお願いします、など) オプションメニュー詳細はこちら
 

過去に高木病院を受診されたことがありますか?(外来も含めて)

 
例)山田 太郎
※「崎」「﨑」の違いなど、正しいものをご入力下さい。
変換不可能な場合は備考へその旨を入力してください。
備考
 
例)ヤマダ タロウ
 
 
 
- ※郵便番号を入力すると住所が自動で挿入されます
 
例)福岡県大川市酒見141-11
 

昼間に連絡がとれる番号をご入力ください。

例)0944-87-0001
 
例)sample@sample.com
 
 
お差し支えなければご記入ください。
例)株式会社○○○九州営業所 等
   

ご意見・ご要望等がございましたら、ご記入ください。

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